Hemoroidy



Odborné průzkumy ukazují, že menší či větší obtíže s konečníkem má více než 50 procent lidí! Neostýchejte se svěřit lékaři. Nejčastěji se obtíže projevují jako svědění a bolesti v místě řiti - vyústění konečníku, dále pak krvácení, odchod hlenu a někdy i výhřez sliznice konečníku. Příčinou uvedených obtíží mohou být záněty a trhliny v oblasti řitního kanálu, nejběžnější příčinou onemocnění však jsou hemoroidy.

Hemoroidy jsou rozšířené žíly v oblasti konečníku. Takové rozšířené žíly jsou v malém rozsahu přítomny i u zdravého člověka, jejich úkolem je "utěsnění" konečníku proti nechtěnému odchodu plynů a stolice. Za normálních okolností hemoroidy nezpůsobují žádné problémy. Když však hemoroidy způsobují obtíže od bolestí až po krvácení - krev ve stolici a výhřez sliznice, mluvíme o hemoroidálním onemocnění. Důvodem hemoroidálního onemocnění jsou jednak dědičné dispozice, dále pak zácpa, sedavý způsob života, špatné stravovací návyky s nízkým příjmem tekutin, nedostatek vlákniny ve stravě a nadměrná konzumace dráždivé stravy nebo alkoholu.

Obdobné problémy jako hemoroidy však mohou způsobit také nádorová onemocnění konečníku a celého tlustého střeva! Nádory v této oblasti mohou být nezhoubného i zhoubného charakteru. Česká republika je bohužel na prvním místě na světě ve výskytu nádorů konečníku a jejich výskyt dále velmi stoupá. Z těchto důvodů má být každý pacient, který udává výše uvedené obtíže(zejména krvácení) řádně vyšetřen k vyloučení nádorového onemocnění, než bude započato s léčbou hemoroidů. Jak lékař při vyšetření postupuje? Při endoskopickém vyšetření (anoskopie, rektoskopie, koloskopie) lékař prohlédne povrch sliznice sledovaného úseku střeva a po vyloučení eventuálního nádoru konečníku nebo tlustého střeva zjistí rozsah a stupeň hemoroidálního onemocnění a doporučí vhodnou léčbu.

Poznámka:

Správný lékařský termín pro rozšíření žíly v oblasti konečníku je hemoroidy, z řeckého haimorrhoe - krvácení (haima krev, rheo téci). Mezi lidmi se však mnohem více vžilo nespisovné označení hemeroidy. Aby i tito pacienti měli šance naše stránky najít, používáme v našich článcích současně oba termíny.

Stádia hemoroidů a jejich léčba

Hemoroidální onemocnění se dělí podle pokročilosti na několik stupňů, kterým odpovídá i příslušná léčba.

Hemoroidy I. stupně se projevují občasným krvácením, zejména při nebo po stolici, tlakem nebo bolestmi v řitní oblasti. V tomto stadiu je vhodná neoperační (konzervativní) léčba pomocí mastí, čípků a koupelí, je nutná úprava životosprávy a odstranění zácpy. V úvahu též přichází lokální ošetření, například sklerotizace (svraštění hemeroidů).

Hemoroidy II. stupně se projevují navíc přechodným výhřezem při zatlačení na stolici. Výhřez však ještě sám mizí po ukončení tlaku. Při tomto postižení je již často nutné zasáhnout chirurgicky, provádějí se podvazy (ligatury) hemeroidů.

Hemoroidy III. stupně jsou typické výhřezem, který je již nutno navrátit (reponovat) zevním tlakem.

Hemoroidy IV. stupně se projevují přítomností trvalého výhřezu sliznice, který již není možno reponovat. Hemeroidy III. a IV. stupně je již nutné léčit chirurgicky, konzervativní metody mají jen přechodný efekt.

Historie moderní chirurgické léčby hemoroidů začíná koncem 19. století (Whiteheadova metoda). Metody byly dále modifikovány ve 40. letech 20. století (Milligan-Morgan apod.). Všechny tyto metody však měly mnoho nevýhod - značné pooperační bolesti, dlouhá doba hojení, pracovní neschopnost přesahovala i 4 týdny. Někdy docházelo i k porušení funkce konečníku se samovolným odchodem plynů i stolice. Občas se objevilo také obnovení (recidiva) onemocnění s nutností další operace.

Jak lze hemoroidy diagnostikovat?

Připravte se na to, že lékař bude chtít vidět a vyšetřit vaši intimní oblast. Bez toho, že na něj „vystrčíte zadek“ to nejde. Věřte však, že lékaři jsou na to zvyklí a přistupují k tomuto onemocnění stejně profesionálně, jako k angíně nebo zlomenině. Každý lékař, ke kterému přijdete s krvácením z konečníku či jiným problémem konečníku se týkajícím, by měl vyšetřit váš konečník nejen pohledem, ale i prstem. Není to bolestivé vyšetření. Samozřejmým požadavkem za vaší strany v dnešní době, je provádět toto vyšetření s ohledem na vaše soukromí a váš pocit intimity.

Čím dříve se k návštěvě lékaře odhodláte, tím lépe pro vaše onemocnění i psychiku. Pokud po těchto vyšetřeních není diagnóza zjevná, měl by vás lékař vyšetřit anoskopem nebo rektoskopem. Jsou to trubičky z plastu nebo kovu po zasunutí do konečníku umožní jeho vyšetření. Případné ložisko či zánět, který by byl příčinou krvácení, odhalí také , která umožní lékaři prohlédnout celou oblast tlustého střeva. Bohužel krvácení do stolice jako takové může znamenat i vážnější onemocnění. Není tedy možno krvácení z konečníku podceňovat a bez bližšího vyšetření svést toto krvácení na hemoroidy. Každé krvácení do stolice musí být vyšetřeno lékařem!

Riziko promeškání možnosti včasné diagnozy nádorového onemocnění tlustého střeva je se stoupajícím věkem vysoké. Pokud vám lékař po vylíčení Vašich potíží odpoví „ to jsou hemeroidy “, aniž by vás vyšetřil, tak zbystřete. Vyšetřit by vás měl. Musí totiž vyloučit jiná onemocnění s podobnými příznaky. Těmito onemocněními jsou např. výchlipky (divertikly) tlustého střeva, nádory tlustého střeva a konečníku , nárůstky (polypy) střevní sliznice, nárůstky kůže konečníku (kondylomata, kožní nádory), řitní trhlina, nespecifický střevní zánět (ulcerózní kolitida) apod.


Možnosti ošetření hemoroidů v naší ambulanci:

Barronova ligatura

Metodu poprvé popsal v roce 1963 Barron. Metoda se velice rychle rozšířila po celém světě pro svou jednoduchost. Bandáž gumovým kroužkem je považována za bezpečnou a efektivní metodu, a to jak z pohledu krátkodobého, tak i dlouhodobého . Ze všech ambulantních metod je u ní popisován nejmenší počet recidiv, který však dosahuje až 30 %. Byla provedena celá řada randomizovaných studií srovnávajících tuto metodu s ostatními ambulantními metodami, ze kterých tato vyšla výborně. Je levná účinná, s nízkou morbiditou. Na základě metaanalýzy výsledků 32 studií je nadále Barronova ligatura považována za metodu l. linie v ošetření hemoroidů. Na většině pracovišť je tato metoda považována za standard pro ošetření hemorrhoidů II a III stupně. Obvykle se doporučuje aplikovat 3 gumičky v jednom sezení. Diskomfort a bolesti po aplikaci jsou minimální a pacient vystačí například s 1 tabletkou Ibuprofenu 400 mg.

Laserová terapie , Argon terapie a infračervená koagulace

Jsou postaveny na principu nekrózy a obliterace uzlu. Někdy jsou kombinovány s podvazem uzlů. Vlastní koagulace probíhá 1- 3 sekundy a účinkuje do hloubky 3 mm. Je zcela bezpečná. Působí na sliznici a podslizniční tkáň. Nejčastěji je aplikována u uzlů I. – III. Stupně. U prolapsu není výrazně efektivní.

Radiofrekvenční terapie

Hemoroidy je možno rovněž ošetřit pomocí bipolární radiofrekvenční indukované termoterapie (RFITT). Principem této metody je lokální termické poškození tkáně, k němuž dochází mezi dvěma póly bipolární elektrody. V případě ošetření hemoroidů vysokofrekvenční střídavý proud protéká žilní tkání, která je v kontaktu s bipolární elektrodou, a zahřeje ji na teplotu 60 – 80 st. C. Tím je dosaženo kontrakce žilní stěny, narušení endotelové výstelky cévní stěny a následkem obliterace dojde k přerušení krevního toku v daném místě.

Hemoroidální arteriální ligace HAL

Metoda označována jako HAL je relativně novou léčebnou modalitou. Poprvé o této metodě referoval Morigana v roce 1995. K tomuto účelu byl vyvinut speciální anoskop s ultrazvukovou sondou. Tato umožňuje detekovat pomocí ultrazvukového signálu arteriální přítok hemoroidálního uzlu ve výšce 2cm nad linea dentata a pod jeho supervizí je podvazovat. Aplikovaná frekvence je 8,2 MHz ve screeningové hloubce přibližně 7 mm. Jedná se o jednoduchou a účinnou proceduru pro hemoroidy II. a III. Stupně. Získané výsledky jsou velice příznivé, návrat k normálním aktivitám je rychlý.


Nahoru

Anální trhliny



V oblasti konečníku a řitního kanálu se nachází mnoho afekcí (chorobných stavů). Některé jsou méně závažné, ale mnohdy velmi bolestivé a obtěžující pacienta. Nicméně za jinými nálezy se skutečně může skrývat i závažné onemocnění. Zmíním se o těch, s nimiž se v lékařské praxi setkáváme nejčastěji.

V análním (řitním) kanálu často vzniká tzv. fissura ani. Je to řitní trhlina, vřed ležící v řitním kanálu. Příčinou bývá zácpovitá stolice s obtížným vyprazdňováním. Jen okrajově, pro informaci, zmiňuji venerické (pohlavní) choroby, vyskytující se zejména u homosexuálů. Jejich výskyt totiž v poslední době narůstá. Jsou to tzv. condylomata accuminata. Je to kožní výrůstek, podobný bradavici, narůžovělý, virového původu, vyskytující se na kůži kolem genitálu a řitě. V obou případech je nutná jejich léčba. Ostych a jejich ignorace mohou mít své následky. Jejich neléčení vede k chonickému, místnímu dráždění a jejich vleklý průběh v řitním kanálu považujeme za prekancerózu (předrakovinový stav ). Jinými slovy, fissura ani i condylomata jsou nezhoubné afekce, ale již s tkáňovými změnami, z nichž se může vyvinout rakovina.

Bohužel i v této oblasti se mohou vyskytovat zhoubné nádory. Výskyt análních karcinomů narůstá s věkem a představuje asi 1 - 2 % ze všech nádorů tlustého střeva.

Obecně, konečník má velmi bohaté cévní zásobení. Což vysvětluje vznik dalšího, velmi častého onemocnění. Jsou to tzv. hemoroidy. Je to chorobné rozšíření žil v řitním otvoru nebo konečníku, tzv. městsky, mezi laickou veřejností známé jako "zlatá žíla". Je to vlastně obdoba "křečových žil" na dolních končetinách. K jejich vzniku inklinují zejména ti, co mají sklon k zácpě, obtížné stolíčení, sedavé zaměstnání. Predisponující jsou zejména muži. Hemoroidy (zevní i vnitřní) bývají často spojeny s komplikacemi - jejich velmi bolestivé zánětlivé zanícení, často jsou i zdrojem krvácení, které mnohdy přivede pacienta k lékaři pro krev ve stolici.

V oblasti konečníku se vyskytuje rakovina tlustého střeva nejfrekventovaněji, procentuálně až 40%. I když o žádných potížích nepíšete, zmíním alespoň ty nejčastější. Je to bolestivé nucení na stolici (tzv. tenesmy), bolestivé vyprazdňování, odchod krvavého hlenu až zjevná krev ve stolici. Podotýkám, že dobrý celkový stav v žádném případě nevylučuje počáteční stadium rakoviny tlustého střeva.

Poslední afekcí, o které je nutné se v této souvislosti zmínit, jsou tzv. polypy. Je to stopkatý útvar na sliznici tlustého střeva včetně samotného konečníku. Ve většině případů jsou nenádorové povahy. Nicméně vyskytují se i takové histologické typy, které mají velkou tendenci k malignímu (zhoubnému zvratu). Proto je velmi důležité jejich histologické ověření a dle toho nejlépe odstranění.

Makroskopický vzhled rakoviny konečníku či řitního kanálu může vypadat různě. Může se skrývat za obyčejnou fissurou anu (bylo již výše zmíněno), může mít vzhled polypu, může vypadat jako vřed.. Z toho, co jste napsal, se mohu domnívat, že nejspíše půjde o vnitřní hemoroidy, možná řitní fissuru či jinou cévní záležitost. Přesto, že nevím do jaké věkové kategorie spadáte, v tomto případě nezávisle na věku doporučuji navštívit lékaře, nejlépe internistu či chirurga v místě trvalého bydliště. Již pouhým digitálním vyšetření konečníku lze zachytit velkou část afekcí konečníku i řitního kanálu, zejména pak těch opravdu závažných. Tento lékař pak rozhodne, zda-li je nutné doplnit rektoskopii (vyšetření konečníku do 20 cm od řitního otvoru opticky), či nikoliv. Váš ostych je zcela zbytečný. Jsou lékaři - specialisté, kteří se zabývají pouze nemocemi tlustého střeva. Jak by se tedy museli cítit oni? Uklidním Vás, vyšetření konečníkem patří k základnímu, rutinnímu internímu vyšetření. Denně je provádíme zcela běžně v ordinacích. Zkuste se na to podívat z pohledu lékaře, nikoliv pacienta. Nechci Vás zastrašovat a už vůbec nemohu touto cestou stanovit Vaši diagnózu. Ale za banální záležitostí se může skrývat závažné onemocnění.


Nahoru

Konečníkové a kolemkonečníkové píštěle



Jedná se o abnormální spojení konečníku s kůží v okolí anu popřípadě s okolními orgány – pochvou, močovým měchýřem, močovou trubicí. Vedle zevních píštělí se sem řadí píštěle, které mají obě ústí v konečníku – tzv. bimukózní píštěle.


Klinický průběh

Nejčastěji první předchází periproktální hlíza. Po otevření a perforaci se často plně nezhojí, za čas recidivuje a po čase vzniká píštěl. Píštěl může být i prvním projevem periproktálního zánětu bez vytvoření hlízy. Nehojení hlízy předčasným slepením rány ( při vypuštění ), epitelizace dutiny, přítomnost cizího tělesa, trvání spojení hlízy s konečníkem a následně vznik píštěle.

Komplikace píštělí

Konzervativní léčba

Chirurgická léčba


Nahoru

Ulcerózní kolitída



Jedná se o zánět sliznice tračníku, který se vždy šíří od rekta směrem proximálním. Zpočátku zánět postihuje jen sliznici, v pokročilých stádiích celou stěnu tračníku.Jedná se o chronické onemocnění s akutními exacerbacemi a remisemi. Nejčastější výskyt mezi 20.-40. rokem života, stejně u obou pohlaví. Incidence je 7 případů na 100 000 obyvatel.

Etiologie (příčina) je neznámá: multifaktoriální geneze (familiární výskyt, dědičnost),imunologický defekt (alergie), toxické součásti potravy, bakterie, viry, psychosomatické vlivy (stres), kolitida se vyskytuje u psychicky labilních lidí. Postižená sliznice tračníku je edematózní, křehká, na dotyk krvácí, povrch je granulovaný. V prosáknuté sliznici vznikají nejprve povrchové eroze, později splývavé ulcerace. Onemocnění začíná vždy ve sliznici rekta a šíří se proximálně. Mezi jednotlivými vředy vznikají zánětlivé pseudopolypy. Regionální uzliny jsou aktivované. Zánětlivé změny mohou postihovat jen rektum - proctitis ulcerosa (10-30%). Při postižení levého tračníku hovoříme o tzv. levostranné ulcerosní kolitidě (colitis ulcerosalateris sinistri), při postižení celého tračníku popisujeme totální kolitidu (colitis ulcerosa totalis). V histologickém obrazu jsou zánětlivé změny jen ve sliznici, při fulminantní formě zánětlivý infiltrát progreduje houběji do stěny tračníku.

Klinické příznaky

Časté průjmy s příměsí krve a hlenu (až 30 stolic denně), bolesti břicha, tenezmy, peranální odchod krve bez stolice, úbytek na váze, kachexie, extraintestinální symptomy: vzácně (často u m.Crohn, kožní změny (erythema nodosum, pyodermie, sklerodermie), kloubní změny (polyartritis, spondylitis), oční změny (conjunctivitis, iridocyclitis, vasculitis), osteoporóza, afty, myozitída. Velmi zřídka píštěle, toxické megakolon: průjem, toxické projevy, septické teploty, třesavka, tachykardie, meteorismus, později zástava peristaltiky, intoxikace, perforace střeva, peritonitida. U dětí poruchy růstu.

Komplikace

Diagnostika

Anamnéza - vodnato-krvavé průjmy (až 20x denně) 80%, křečovité bolesti 70%, peranální krvácení 55%, tenesmy, febrilie, hubnutí, zvracení, bolesti kloubů. Laboratorní vyšetření - může být elevace zánětlivých markerů, iontová dysbalance, anémie, snížení albuminu, ale nic specifického pro toto onemocnění. Rektoskopie - zánětlivě změněná sliznice rekta. Kolonoskopie - ukáže rozsah postižení, + biopsie verifikace onemocnění. RTG nativní snímek břicha - při fulminantní formě v rámci diagnostiky NPB, ukáže dilataci tračníku, při peroforaci známky pneumoperitonea. Irrigografie - ukáže změny ve smyslu zkrácení a napřímení sigmatu, zúžení lumen, případně ulcerace. CT - přínosné zejména při mimostřevních intrabdominálních komplikacích (zánětlivý infiltrát, abscesy....).

Konzervativní léčba :

Chirurgická léčba:


Nahoru

Svědění, pálení,záněty a krvácení z konečníku

Svědění v konečníku bývá většinou příznakem jiného onemocnění. Pokud je svědění konečníku jediným příznakem, který máte, jedná se zřejmě o tzv. pruritus , což není nemoc v pravém slova smyslu. Příčin může být mnoho, např. některá kožní onemocnění (lupénka, ekzémy, mykózy, kontaktní dermatitida), parazité, bakteriální infekce, užívání antibiotik, systémové onemocnění (cukrovka, choroby jater), píštěle, chronický zánět v oblasti konečníku, špatná nebo naopak přepečlivá hygiena, nevhodné oblečení, některé nádory, nesprávná strava atd.. Někdy příčina není známa.

Vzhledem k výše popsané šíři možných příčin doporučuji konzultovat praktického lékaře, případně kožního lékaře nebo všeobecného chirurga či internistu-gastroenterologa. Prevencí je zákaz používání jakéhokoliv mýdla, nepoužívat žádné masti které si pacient ordinuje sám (mohou způsobit více škody než užitku), neškrábat se, volný oděv a nedráždivá strava s dostatkem vlákniny. Pokud Vaše obtíže stále přetrvávají, je nutno konzultovat lékaře.


Nahoru

Anorektální inkontinence



Schopnost odlišovat od sebe stolici a plyny, zadržovat je a odbavovat je vědomě kontrolovaným způsobem, se nazývá kontinence. Rozsah jejího spektra se rozprostírá od inkontinence 2. stupně, která se objevuje pouze při průjmu, až po úplnou neschopnost udržet pevnou stolici. Výsledem bývá značné omezení poastižené osoby zejména po stránce sociální. Ve větších studiích se uvádí incidence mezi 0,3 a 1,5%. Ta se zřetelně zvyšuje s rostoucím věkem a v domovech pro seniory dosahuje až 30%. Ve vztahu k četnosti výskytu se uvádí denní problémy v 2,7%, týdenní ve 4,5% a měsíční v 7,1%. Incidence v neposlední řadě závisí na definici.

Hrubé rozdělení je toto:

Ke klasifikaci inkontinence jsou dnes používána různá skóre. Skóre Kelly, CACP, Cleveland Clinic Wexner skóre, Pescatory skóre, Roskwood skóre.

Cleveland Clinic Wexner skóre

Cleveland Clinic Wexner skóre fekální inkontinence zůstává nejpoužívanějším skóre díky své jednoduchosti: součtem 5 parametrů , které jsou hodnoceny na stupnici od 0 ( nikdy ) do 4 (denně), se zjišťuje frekvence inkontinence pro plyn, kapalinu, pevnou látku, dále nutnost nosit inkontinenčí pomůcku - vložku, a změny životního stylu. Skóre 0 znamená dokonalou kontrolou, skóre 20 kompletní inkontinenci.

Příčiny inkontinence

Příčiny jsou velmi různorodé: postižení centrálního nervového systému, spina bifida, paraplegie, diabetes mellitus, poranění pánevního dna vzniklá nehodou příp. porodními poraněními, prolaps rekta, nízce uložený karcinom rekta, anální karcinom, následek operativních gynekologických a chirurgických zásahů, oslabení svěrače podmíněné věkem. Tradiční rozdělení je rozlišuje na: senzorické, svalové, neurogenní, smíšené, psychoorganické a idiopatické. Protože toto rozdělení již neodpovídá požadavkům dnešní doby, mělo by se použít rozdělení zohledňující faktory, které se podílí na inkontinenci: častost stolice, konzistence stolice, síla svěrače, anorektální citlivost, kapacita rekta a poddajnost rekta. Právě s ohledem na potřebnou léčbu má smysl členění podle orientace léčby . Podaří-li se inkontinenci přiřadit tomuto rastru, poté je směřování léčby usnadněno. Není-li však možná příčina známa, poté je pravděpodobné, že se léčba setká více či méně s nezdarem.

Klinický obraz

Pacient uvádí svévolný únik stolice nebo plynů. Při nucení na stolici je časový interval udržení stolice značně zkrácen, a to až na vteřiny. Spodní prádlo bývá často silně znečištěno, což vede k odpovídajícímu uspořádání a rozdělení programu dne. Důsledky jsou vedle deprese a frustrace sociální izolace a vyloučení ze společenského života.

Diagnostika

Diagnózu „inkontinence“ lze s určitostí stanovit pouze na základě anamnézy. Tato skutečnost zdůrazňuje význam a ústřední postavení anamnézy. Protože komplexní fungování řitního svěrače se skládá z vícera jednotlivých složek, je nutné jejich cílené a diferencované vyšetření, aby se mohlo nalézt přiměřené léčebné doporučení podle potřeb každého jednotlivého pacienta. Díky vědeckým pokrokům došlo u diagnostiky v posledních letech k podstatnému rozšíření a zlepšení. Paleta dostupných metod sahá od palpace prostřednictvím prstu proktologa až k nejnovějším výdobytkům lékařské diagnostické techniky. Protože pacient inkontinenci velmi často v rámci obecného anamnestického šetření neuvádí, je k odkrytí tohoto problému nutné velmi pečlivé klinické prošetření. Přitom při subjektivním odhodnocení samotným pacientem posuzují různí pacienti problémy stejného rozsahu velmi odlišným způsobem. Neboť inkontinence se vyskytuje v různých stupních závažnosti, je potřebné jednotné objektivní zařazení ke srovnávacímu posouzení. Kvůli velkým nepřesnostem výše uvedené hrubé kategorizace pro potřeby diferencovaného posouzení inkontinence byla v minulosti vypracována podrobná „skóre kontinence“, aby se na základě pouhého dotazování pacienta dosáhlo další diferenciace, co se týče příčiny, charakteru a stupně závažnosti poruchy. Navíc se doporučuje provádění standardizovaného dotazování pacienta, např. pomocí dotazníku s vymezenými otázkami. Tato členění zajistí objektivní srovnatelnost charakteru inkontinence v rámci skupiny, a především umožní před- a pooperační srovnání. Navíc je poté možné nejen průběžné srovnávání jednotlivých pacientů, ale také srovnání výsledků různých klinik (Bannister, Jorge et al., Kraemer et al., Pescatori et al.).

U každého onemocnění anorekta je nezbytná základní proktologická diagnostika s prohlídkou, palpací, proktoskopií a rektoskopií. Ty by měly předcházet návazné speciální diagnostice, neboť již díky nim lze provést výběr potřebných vyšetření, což pacientovi případně ušetří nadbytečná vyšetření.

Aspekce a palpace

Již při samotné aspexi perianální oblasti se projevují jednoznačné změny jako malformace, zjizvení a kožní změny. Bezpochyby lze diagnostikovat hemoroidy, anální řasy, píštěle, prolaps mukózy, trhliny a anální prolaps. Posouzení funkce pánevního dna a kontrakce svalstva i zapojení břišního lisu poskytují první odkazy na zhoršení stavu pánevního dna, na lokalizované svalové defekty, na hernii perinealis, a také urologické příp. gynekologické doprovodné změny. Protření anální kůže a vyvolání anokutánního reflexu mohou být prvními odkazy na neurologické poškození. Digitální vyšetření u různých stavů funkce pánevního dna a svěrače poskytne první hrubé poznatky o klidovém tlaku, svěracím tlaku, defektech svěrače, délce řitního kanálu, rektokéle, intususcepci a jizvení po předchozí operaci. Prohlídka a palpace zkušeného vyšetřujícího lékaře ve většině případů již poskytnou dostačující kvalitativní výpověď o rozsahu a povaze poruchy, a mohou tak bez další následné speciální vyšetřovací diagnostiky implikovat vhodnou léčbu.

Proktoskopie a rektoskopie

Vizuální posouzení vnitřního řitního kanálu a rekta prostřednictvím proktoskopie a rektoskopie slouží v první řadě k vyloučení zánětlivých onemocnění a nádorů, zobrazení defektů sliznice – jako ulcus simplex recti, intususcepce, prolapsu mukózy i jizevnatých deformací ampuly rekta po předchozí operaci. (Herold, Kraemer et al.).

Anorektální manometrie

Anorektální manometrie je měřící metodou k posouzení análního tlaku svěrače. Dále může rozlišit oddíly podílející se na kontinenci, čímž podstatným způsobem přispívá k nalezení individuálního léčebného doporučení. Pro různá měřící kritéria jsou k dispozici parametry . Mezi standardní měřící kritéria patří klidový tlak svěrače, vědomý tlak svěrače, stresový tlak svěrače (tlak, který je reflexně vyvolán při záchvatu kašle), i posouzení funkční koordinace (viz níže). Všechny ostatní parametry se určují vždy dle individuálních potřeb. Klidový tlak a vědomý tlak je zde vnímán jako měřítko svalové kontrakční síly a tedy závěrné síly aparátu análního svěrače. Stresový tlak, funkční koordinace a především rektoanální inhibiční reflex (reflexní uvolnění vnitřního svěrače řitního po roztažení rekta) jsou měřítkem neurologické reflexivity, poddajnost a kapacita rekta jsou k dispozici pro posouzení schopnosti rekta pojmout určitá množství. Posouzení anorektální citlivosti dále umožňuje vyhodnocení citlivé poruchy kontinence. Na rozdíl od testů kontinence, které se posuzují celkově, může anorektální manometrie dále diferencovat poruchu, která je základem inkontinence a vyčlenit oddíl zasažený onemocněním. Různé studie prokázaly, že u motorické inkontinence lze pouze prostřednictvím stanovení klidového a svěracího tlaku odhalit poruchu kontinence s predikační pravděpodobností 85-90%. Překračuje-li pacient definované minimální hodnoty klidového a svěracího tlaku, existuje 95%ní správná predikační pravděpodobnost pro jeho zařazení jako „kontinentního“. Je vyšší, než při zařazení na základě subjektivního skóre kontinence! (Felt-Bersma et al., Gemsenjäger, Gowers, Hancke, Herold, Karulf et al., Loening-Baucke et al., Orrom et al., Stelzner, Vela).

Endosonografie

Ideálním vyšetřovacím postupem pro morfologické posouzení řitního kanálu je endosonografie. Dnešní přístroje jsou schopny diferencovat vnitřní svěrač řitní od vnějšího svěrače řitního a M. puborectalis, i odkrýt doprovodné změny, např. kanálky píštělí, menší abscesy a zjizvení Šetření u většího počtu pracovních skupin doložila vynikající korelaci mezi endosonografickým nálezem a intraoperačními změnami. Používají se endorektální sondy o průměru 1,5-2 cm s ultrazvukovou sondou o 7-10MHz. Sondy zprostředkovávají kromě obrazu příčného řezu také podélné zobrazení echa. Kromě síly vnitřního a vnějšího svěrače lze navíc zobrazit echogenitu jednotlivých svalů. Hyperdenzní obrazy echa jsou odkazem na denegerativní změny, které nastupují s přibývajícím věkem. Tloušťka vnitřního svěrače řitního přitom v některých studiích vykazovala dobrou korelaci s klidovým tlakem řitního kanálu (Deen et al., Felt-Bersma et al., Herold, Karulf).

Neurologické vyšetření

Neurofyziologická diagnostika má za úkol rozlišovat mezi neurogenními a svalovými poškozeními. Vedle klinického neurologického vyšetření se stanovuje elektromyografie pánevního dna (EMG pánevního dna) a rychlost vedení impulzu u pudendálního nervu (PNTML).

Elektromyografie vnějšího svěrače řitního a M. puborectalis slouží ke změření elektrické aktivity a tedy zobrazení denervačních změn, i k identifikaci jizev u absence jakékoliv elektrické činnosti. Povrchové elektrody sice pro pacienty znamenají menší zátěž, avšak zprostředkovávají pouze celkové posouzení a pro účely diferencovaného dotazování jsou nedostačující. Z hlediska čisté diagnostiky jsou tedy nevhodné. Jehlová EMG je pro pacienta bolestivá, ale umožňuje dobré posouzení nervové svalové činnosti.

Měření rychlosti vedení impulzu pudendálního nervu (PNTML)

Sestává z měření různých časů průchodu mezi místem stimulace a vzruchovou odpovědí ve vztahu k dráze průběhu. Vyšetření se provádí u obou pudendálních nervů, protože traumatická postižení mohou zasahovat asymetricky pouze jednu stranu pánve. K dispozici jsou konvenční měření pudendální rychlosti (prstová elektroda St. Markse), stanovení času prodlevy reflexu i určení evokovaných potenciálů. Obě jako poslední zmíněné metody přitom mohou posoudit vedení vzruchu oběma směry, tj. aferentně i eferentně. Klinická hodnota těchto měření se nejpřesněji projeví u hlubokého sestupu perinea. Ve srovnání s normální rychlostí vedení impulzu lze zjistit patologické prodloužení, které přesahuje dvojnásobek normy. Z toho poté vyplývá prohlubující se porucha kontinence při chybějící inervaci a následná hypotrofie svalstva svěrače. U idiopatické inkontinence se PNTML jeví rovněž s prodloužením. S přibývajícím věkem také nastupuje fyziologická změna normálních hodnot. Kvůli rozptylu fyziologických parametrů mezi jednotlivci i technicky náročné diagnostice zůstává elektrofyziologické posouzení pánevního dna omezeno na několikero specializovaných klinik. S pomocí uvedených elektrofyziologických vyšetření je možné rozlišovat mezi svalovým a neurogenním, centrálním a periferním, i akutním a chronickým poškozením. Zároveň to umožňuje posouzení prognózy (Athanasiadis et al., Delechnault et al., Jost et al., Vernava et al.).

Testy citlivosti

Anorektální citlivost je základní součástí kontinence, jejíž výpadek může sám vést k inkontinenci. Celkové testování pomocí balónku ve spodní části rekta v rámci manometrie již může poskytnout odkaz na poškození. Klinická zkouška citlivého anodermu pomocí jehly a štětečku doplní hrubé posouzení. Speciální vyšetřovací metody posuzují elektrosenzitivitu i citlivost na teplotu. U neurogenní poruchy kontinence je anorektální citlivost také povětšinou narušena. Vnímání teploty se zaznamenává prostřednictvím teplotní sondy promývané vodou. Její vnímání je u inkontinentních pacientů značně zeslabeno (Miller, Rogers).

Defekografie

Defekografie – nejlépe prostřednictvím videořetězce pro zesilování obrazů – umožní radiologické zobrazení dynamického průběhu defekace. To má při posuzování defekace podružný význam; avšak v mnoha případech sekundární inkontinence lze rozpoznat primární příčinu inkontinence, např. u velké rektokély nebo obstrukční enterokély. Dynamicky se posuzují patologické a morfologické změny jako striktury, rektokély, intususcepce, prolaps rekta a vyprazdňování rekta (Brühlmann et al., Goei, Kuijpers et al.).

Testy kontinence

Všeobecné celkové testy kontinence byly v posledních letech maximálně vytlačeny výše popsanými velmi diferencovanými vyšetřovacími možnostmi. Představují však dobrou pomoc při celkovém posouzení funkce kontinence v případě pochybností. Nejjednodušším testem kontinence je instilace tvarohové/mléčné kaše a pacient je vyzván, aby ji udržel po dobu 15 minut, procházel se a poté provedl běžnou defekaci. Podobný je tzv. „test zadržení tekutiny“, kdy se do rekta zavede 500 ml vody, což vyžaduje podstatně vyšší výkon kontinence. Poněkud diferencovaným celkovým testem je kuličkový test, při kterém se pacientovi do rekta zavádí 2 cm velká kulička nebo balónek. Ty jsou pomocí niti spojeny se závažím. Měří se maximální zátěž, při níž je pacient schopen v klidu a při kontrakci kuličku po vymezenou dobu udržet. V dnešní době lze tento test bezpečně provést expulzním manometrem. Problémem všech těchto testů je, že u nich lze zjistit vysoký podíl nesprávně pozitivních a nesprávně negativních výsledků.

Urologické a gynekologické vyšetření

V případě izolované anální poruchy kontinence, když anamnéza a koloproktologická diagnostika neuvádí žádný odkaz na výskyt doprovodných gynekologických nebo urologických změn, je možné se bez těchto vyšetření obejít. Při existenci patologických změn s přesahem oborů vzniklých na základě sousedních vztahů je potřeba provést doplňkové vyšetření. K těm patří urodynamická vyšetření, cystogram, cystouretogram, vaginální sonografie a urogram. Protože se porucha kontinence zřídka vyskytuje primárně, ale často sekundárně, jako důsledek jiných onemocnění, je nutná diagnostika primárního onemocnění, aby se mohla podle možností zahájit léčba tohoto základního onemocnění. U vrozených malformací, např. anální atresii, se doporučuje počítačový tomogram pánevního dna nebo jeho tomografie magnetickou rezonancí. U kontinenčních problémů v rámci zánětlivého střevního onemocnění je vždy nutné objasnění základního onemocnění např. pomocí koloskopie nebo podáním kontrastního nálevu do tračníku. V těchto případech je problém kontinence pouze sekundární a již léčba základního onemocnění znamená jeho ústup. Dostaví-li se porucha kontinence jako důsledek dlouholeté chronické zácpy, indikují se vyšetření doby průchodu gastrointestinálním traktem a především tračníkem.

Léčba

Léčba inkontinence stolice se zaměřuje na závažnost a etiologii onemocnění. Vedle konzervativních opatření jsou k dispozici zejména operační zákroky. Pro výběr nejvhodnější léčebné volby u každého jednotlivého případu je nezbytná obsáhlá diagnostika: každá léčba je pouze tak dobrá, jako její konkrétní stanovení indikace - a každá indikace stojí a padá s kvalitou diagnostiky. Prvním krokem při léčbě je vždy řešení - pokud možno i odstranění - základního onemocnění, např. průjmu, zánětlivého onemocnění střeva, tumoru, syndromu dráždivého střeva apod.

Konzervativní léčba

Vedle jednoduchých opatření spojených s péčí (správná anální hygiena, mast nebo pasta na ochranu kůže, měkké vložky) připadá významná role především úpravě stolice. U velkého počtu pacientů se při inkontinenci objevuje další komplikace v podobě tekuté příp. měkké kašovité stolice. Nenadýmavá strava bohatá na balastní látky a medikace pro zahuštění stolice (např. Flosa®, Mucofalk®, otruby, karobová mouka apod.) jsou hlavně u starších pacientů mnohdy velmi účinné. Vždy je nutné odzkoušení, protože u mnohých pacientů dochází také k „paradoxním“ reakcím. Je potřeba dosáhnout změny návyků s úpravou denního programu a pravidelnou defekací. Protože úplně vyprázdněné rektum zajistí alespoň na několik hodin úlevu od obtíží, je nápomocné používání projímavých čípků . Klystýr ve většině případů není vhodný, protože obvykle nastávají obtíže s jeho udržením. Neboť např. 25% pacientů se syndromem dráždivého střeva uvádí inkontinenci 2. stupně, je prvořadou záležitostí léčba základního onemocnění a nikoliv „odpovědného“ svalu - svěrače.

Všichni pacienti by měli získat instrukce, aby mohli samostatně provádět kontrakční cviky pro posílení svalstva pánevního dna. Ačkoliv některé studie popisují jejich pozitivní účinky při dlouhodobém využívání, jako efektivní léčbu je většinou v závislosti na situaci nelze uplatnit: starší pacienti jsou fyzioterapeutickým postupům stěží přístupni!

Mnohem účinnější je biofeedback – „elektronicky řízený trénink nervů a svalů“Na základě operantního podmiňování se pacientovi zprostředkovává činnost svalstva pánevního dna pomocí optických a nebo akustických signálů či digitálního přenosu signálu, čímž se dosahuje účinnějšího zapojování. Účinek vychází ze zvyšování kontrakční síly, prodlužování délky kontrakcí, zlepšení koordinace, zlepšení senzitivního vnímání a potlačování uvolnění vnitřního svěrače. Po zaškolení pacienta je zpravidla nutné provádět domácí trénink po dobu několika měsíců. Indikací je inkontinence 1. a 2. stupně a především poruchy koordinace. Protože se jedná o „program učení se“, hodí se velmi dobře hlavně pro děti. V literatuře se uvádí u vybraných heterogenních kolektivů míry úspěšnosti mezi 35-100%. Nová randomizovaná šetření však prokázala, že úspěch přináší nikoliv samotný trénink, ale léčba ve své kompletní podobě (výživové poradenství, podpora, hygiena atd.). To představuje jednoznačné docenění obecných léčebných opatření (viz výše). Zda je z tohoto hlediska možné obejít se bez postupů zahrnujících cvičení musí objasnit další šetření. Další možností léčby je anální elektrostimulace: svalstvo je pasivně posilováno pomocí pravidelně se opakující stimulace. Pouze nemnohé zkušenosti uvádí zlepšení v 18-52%. Protože neexistují objektivní randomizované studie, má elektrostimulace v současnosti při léčbě inkontinence pouze okrajový význam.

Anální tampóny – inkontinenční zátky

Anální tampóny jsou zdravotnické prostředky ( pomůcky ) vyrobené z polyvinylalkohol pěny (PVA). Pěna – materiál je toxikologicky, dermatologicky i imunologicky intaktní. V nabídce jsou různé tvary i velikosti análních tampónů vzhledem k individuálním potřebám každého pacienta. Slouží k terapii inkontinence, jsou jediným zdravotnickým prostředkem, který dokáže udržet stolici ve svém přirozeném rezervoáru, tedy v rektu. Stolice tak nepůsobí nepříznivě na okolí konečníku.

Typy tampónů:

  • Kuželovitý

    • Indikován při snížené funkci vnitřního svěrače a zachovalé senzitivitě. Střední rozšířená část dobře utěsní anální kanál a projmutí minimalizuje dráždění.

  • Cylindrický

    • Standardní tampón, který je indikován v případech, kdy je inkontinence způsobena nedostatečným uzávěrovým mechanizmem, při aspoň minimální zbytkové funkci zevního svěrače.

  • Spirální

    • Indikován u inkontinentních nemocných trpícím zvýšenou flatulencí. Spirálně vroubkovaný povrch umožňuje, v nezbytně nutné míře, odchod plynů, který by jinak svým přetlakem mohl způsobit vytlačení tampónu, a tím ztrátu jeho funkce a střevní debakl.

  • Konkávní

    • Indikován u nemocných s normálním anatomickým uspořádáním análního kanálu nebo v případě jeho stenózy. Zúžení v anální části snižuje dráždění a tím zvyšuje toleranci.

  • Konvexní

    • Indikován u nemocných se zachovalou citlivostí ve vstupní části do análního kanálu (senzitivní zóně), ale omezenou funkcí svěračového aparátu. Zúžení minimalizuje kontakt se senzitivní zónou, a tak snižuje dráždění, v senzorické oblasti.

  • Kulový

    • Indikován u nemocných se zachovalou citlivostí ve vstupní části do análního kanálu (senzitivní zóně), ale omezenou funkcí svěračového aparátu. Zúžení minimalizuje kontakt se senzitivní zónou, a tak snižuje dráždění, na které vnitřní svěrač odpovídá svojí relaxací.

  • Balónovitý

    • Indikován u nemocných bez jakékoli reziduální funkce svěračového aparátu. Kulovité respektive balónovité zakončení funguje jako zátka a tím zajišťuje zadržení stolice v rektální ampule.

    Chirurgická léčba

    V případě defektu svěrače – poporodního, pooperačního, posttraumatického – je léčebnou volbou rekonstrukce svěrače. Pomocí přímého stehu se dehiscentní svalstvo readaptuje přímým sešitím .Konkrétně u porodních traumatických ventrálních defektů se toto kombinuje podle možnosti s přiblížením svalstva zdvihače, M. puborectalis. Míry úspěšnosti se pohybují mezi 51 a 89%. Zatímco věk pacienta a délka trvání základního poranění nemají žádný vliv, současně se vyskytující neurogenní porucha představuje nepříznivou okolnost. Při neexistenci žádného nastíněného defektu zbývá pouze možnost ubrání svalstva: dorsální ubrání (post-anální korekce), ventrální ubrání (pre-anální korekce) a kombinované ubrání (úplná korekce pánevního dna. Postup, který zavedl teprve před 30 lety sir Alan Parks, byl v 70. a 80. letech oblíben po celém světě, protože nebyla k dispozici jiná alternativa. Jeho první výsledky uváděly míry úspěšnosti až v 90%, přičemž míra komplikací byla velmi nízká, takže tato metoda byla dlouhou dobu uplatňována až nekriticky. Teprve v posledních 6-8 letech byly uveřejněny první dlouhodobé výsledky se střízlivými závěry: počáteční míry úspěšnosti s 60-80 % klesly v průběhu 5 let na 22-27%. Od té doby se tato metoda doporučuje pouze v ojedinělých případech. Pre-anální korekce i úplná korekce pánevního dna byly nasazeny pouze několika pracovními skupinami. Míry úspěšnosti byly zpočátku také euforické – s následným vystřízlivěním (Korsgen). To lze zajisté přičíst i účinku moderní lékařské statistiky vycházející z důkazů.

    Náhrada svěrače

    Technický a především průmyslový vývoj přinesl v posledních 10 letech nové metody nebo vylepšil ty staré: graciloplastika byla rozšířena o stimulátor, umělý svěrač anu byl po převzetí z urologie dále rozvíjen, a u intaktního svalu, ale neurologického poškození byla umožněna přímá stimulace nervů. Vždy se jedná o technicky náročné, pro pacienta namáhavé a pro zdravotní pojišťovny drahé metody. Jejich indikace se tedy stanovuje pouze při selhání výše popsaných léčebných postupů u inkontinence 3. stupně. U plastiky štíhlého svalu stehenního podle Pickrella, která se uplatňovala od 60. let především u dětí, byla nevýhodou únava příčně pruhovaných svalů a tedy chybějící trvalá kontrakce. K ní se poprvé v roce 1988 přidružila přímá elektrická stimulace pomocí vhodného stimulátoru, která prostřednictvím tréninkové fáze dosáhla přeměny rychlých svalových vláken 2. typu s nízkou odolností proti únavě na vlákna 1. typu, pomalá a odolná proti únavě. Tak získal transplantovaný sval vlastnosti trvale posíleného svěrače. Systém, který se implantuje celý subkutánně, je zvenčí řízen magnetem. Oproti 50-83% míře kontinence zde stojí vysoká míra komplikací dosahující až 50% (Baeten et al.).

    V roce 1987 Christiansen v Dánsku poprvé transplantoval urologický, umělý svěrací sval okolo řitního kanálu. Řitní kanál přitom uzavírá nafukovací balónkový systém. Pomocí subkutánně uložené pumpičky může pacient tento systém sám dle libosti řídit. V současnosti je k dispozici pro rutinní nasazení perianální implantační sada, „umělý svěrač anu“ A.M.I. (Wong et al.).

    Periferní sakrální stimulace

    Díky tomu, že výše popsaný zdroj impulzu představoval vhodný nástroj pro stimulaci, nabízela se možnost s jeho pomocí přímo stimulovat sakrální nerv a vytvořit tak uzavřený řitní kanál . To realizoval poprvé Matzel v Erlangenu. Předpokladem je intaktní vnější svěrač řitní. Nejprve se provede akutní zkušební stimulace, při níž se umístí stimulační vodiče transkutánně na sakrální nervy S2-S4 oboustranně. Dále se provede přechodné vyhodnocení převodného systému ke zjištění nervu s nejvhodnější funkčností, při němž pacient zaznamenává výsledek podobu 2-3 týdnů. Pouze v případě úspěšnosti – a při významném zlepšení výkonu kontinence – se poté trvale implantuje zdroj impulzu „stimulátor“ do gluteální, subkutánní kapsy a zavedou se natrvalo elektrody. Pomocí malého, zvenčí aplikovaného magnetu může pacient stimulátor k defekaci vypnout. Tato technika je jedinou metodou, která může být před definitivním použitím odzkoušena. V současnosti existuje po celém světě několik studií o provedených zákrocích, jejichž počet přesahuje 2000: v 80-100% případů je dosaženo kontinence pro formovanou stolici. Stimulace sakrálního nervu je momentálně metodou představující nejvhodnější volbu při pokročilé inkontinenci. Protože u mnoha pacientů dochází v důsledku inkontinence k sociálnímu vyloučení, příp. se sami izolují, je pro takové pacienty značnou pomocí zavedení stomie. Díky dnešním moderním pomůckám je sociální začlenění možné bez zásadních obtíží. Nejedná se pouze o „nejzazší řešení“ pro pacienty upoutané na lůžko.

    Léčebná doporučení

    U lehčích forem inkontinence se indikuje konzervativní terapie. Míry úspěšnosti „biofeedbacku“ dosáhly u vybraných souborů až 80%. Při zhoršení lze léčbu opakovat nebo ji zavést jako trvalou léčbu. Biofeedback představuje optimální indikaci při poruchách koordinace.

    U všech relevantních defektů svěrače je zákrokem první volby rekonstrukce svěrače. U jasně vymezeného defektu lze dosáhnout kontinence až v 90%. U velmi silných poškození je navíc nutná augmentace svěrače: zde si nyní konkurují dynamická graciloplastika a umělý svěrač anu. Míry úspěšnosti 50-70% však stále doprovází velmi vysoké míry komplikací.

    Léčba neurogenní inkontinence, která je dnes stále více diagnostikována, je možná navzdory nejmodernější technice pouze s malými mírami úspěšnosti: konzervativní opatření většinou nemají žádný účinek, a post-anální korekce, která je z dlouhodobého hlediska považována za léčebnou volbu, dosahuje v průběhu doby uspokojivých výsledků pouze ve 20-25%. Zde je k dispozici kauzální léčba prostřednictvím stimulace sakrálního nervu. Její první výsledky jsou velmi povzbudivé.

    V případě, že u pacienta nelze dosáhnout subjektivně uspokojivé situace žádným léčebným postupem, poté se nabízí zavedení stomie – pokud možno minimálně invazivní technikou. Tato „kontrolovaná“ inkontinence přináší většině pacientů značné zlepšení kvality jejich života ve srovnání se situací nekontrolované anální inkontinence, která se u nich vyskytovala předtím.

    Moderní trendy semiinvazivní terapie

    Spočívají v zúžení análního kanálu různými semiinvazivními technikami . Nejčastěji se jedná o submukózní aplikaci různých látek či použití vysokofrekvenšní energie k dosažení fibrotického jizvění cirkulární nekrosy. Submukózní apklikace jsou prováděny do prostoru intersfinkterického sulku mezi zevní a vnitřní svěrač, vysokofrekvenční ablace pak technikou Secca.

    Látky k submukózní aplikaci:

    Nahoru