ŽLUČNÍKOVÉ KAMENY  (CHOLECYSTOLITHIASA)

Případ pro opravdového doktora

Určitě si pamatujete scénu z filmu Jak básníkům chutná život, kde se říká: „A Štěpánku, neměla bych zavolat nějakýho opravdovýho doktora?“ Maminka začínajícího lékaře Dr.Šafránka se drží za pravý bok a sténá. Tak tahle může vypadat klasická žlučníková kolika nebo akutní zánět žlučníku. Každý z Vás, kdo něco podobného prožil, se určitě v duchu sám sebe ptal: „Sakra, proč ten žlučník vlastně mám? Nebylo by mi lépe bez něj?“ No, v podstatě máte pravdu. Žlučník zachytává žluč v době, kdy nejíme. Ve žlučníku se shromažďuje žluč proto, abychom jí měli později při jídle dostatek a mohli se pořádně „nacpat“. Je to ale i orgán, bez kterého můžeme velice dobře existovat. Než se však propracujeme k operaci, můžeme prožít několik ne zrovna příjemných dobrodružství.

Jaká je příčina?

Žlučník si můžete představit jako orgán hruškovitého tvaru, kde místo stopky máte vývod, který se napojuje zboku na hlavní žlučové cesty vedoucí z jater do střeva. Zjednodušeně řečeno je žluč tekutina, jejíž hlavní funkcí je napomáhat trávení potravy, zvláště tuků. Žluč a se Vám tvoří stále celý den, a kdyby nebylo žlučníku, odtékala by pomalu do tenkého střeva. Žluč obsahuje mimo vody celou řadu látek, které jsou za normálního stavu ve vodě rozpuštěny. Pokud se množství těchto látek zvýší a žluč se tak stane koncentrovanější, začnou se jednotlivé molekuly těchto látek spojovat. Tvořené shluky (krystalizační jádra) se dále navzájem na sebe nabalují a zvětšují až vzniknou vlastní kamínky (odborně cholecystolitiáza). Dodnes není jasné, proč k tomu dochází. Vyšší riziko mají obézní lidé, diabetici, těhotné ženy. Riziko zvyšují stavy po operaci trávicího traktu, příjem vysoce kalorické stravy, některé léky, ženské pohlavní hormony a jiné, již méně časté příčiny. Podle toho, ze kterých látek je kámen složen, rozeznáváme kameny cholesterolové (vyskytující se nejčastěji), pigmentové nebo smíšené. Bez ohledu na jejich složení však působí stejné obtíže. Jejich bližší rozlišování nemá velký klinický význam. Ve žlučníku můžete najít i tzv. žlučové bláto (sludge) což nejsou klasické kamínky. Sludge však může působit stejné obtíže jako kameny.

Jaké jsou příznaky?

O tom že máte ve žlučníku kameny nemusíte vůbec vědět, dokud se neobjeví některá z komplikací (kolika, zánět žlučníku, ucpání žlučových cest cestujícími kameny apod.). Zhruba polovina nemocných nikdy nezjistí, že kameny mají. Ostatní se dostanou k lékaři při obtížích, například pokud se kameny zvětší nebo pokud začnou cestovat po žlučových cestách. Většinou se onemocnění projevuje dvěma formami. Dyspeptická forma (dyspepsie) je souhrnný název pro obtíže charakteru nadýmání, plynatosti, občasného průjmu, pocitů plnosti po jídle, neurčité bolesti břicha nebo říhání.   Druhá forma, tzv. kolikovitá, se vyznačuje typickými záchvaty bolestí břicha – kolikami. Ty jsou pociťovány hlavně v pravém podžebří a v nadbřišku. Mají různou intenzitu, vystřelují do zad a do pravé lopatky. Bolesti bývají kolikovitého typu, tedy stupňující se ve vlnách. Narůstají a po chvíli se samy zmírňují. Kolika bývá často spojena se zvracením, nucením na zvracení nebo přechodnou zástavou větrů. Záchvaty bolestí vznikají často po nějaké dietní chybě (například mastná jídla, ale i luštěniny či kapusta). Mohou ale vzniknout i bez příčiny. Vznikají podrážděním stěn žlučníku či žlučových stěn vlastními kameny. Podobně jako žlučníkové kameny se mohou projevovat i jiná onemocnění. Mohou to být nádory žlučníku, jater, žaludku, střeva nebo slinivky břišní, záněty jater, proděravělý vřed žaludku či dvanácterníku, akutní zánět slinivky břišní, zánět žlučových cest, nebo i infarkt myokardu, zápal plic, brániční kýla, různé poúrazové stavy a řada dalších. Vzhledem k těmto záludnostem musí být veškeré akutní a trvající bolesti břicha vyšetřeny lékařem - chirurgem, který s nimi má zkušenosti!

První pomoc

Každý člověk, který se drží za břicho nebo jen za pravé podžebří, je neklidný, snaží se najít nějakou úlevovou polohu, má nucení na zvracení a nebo už zvrací, by mohl mít žlučníkový záchvat. Nikdy si však nemůžete být jisti! Každá náhlá příhoda břišní, tedy bolesti břicha vzniklé z plného zdraví, které se stále zhoršují, musí být ošetřena lékařem. Pokud Vás tedy bolí břicho a bolesti neustávají, navštivte lékaře. Čím dříve tím lépe. Můžete zajít za Vaším praktickým lékařem. Máte-li opravdu velké bolesti, jeďte rovnou na nejbližší chirurgickou ambulanci. Pokud si budete během dne říkat, že to vydržíte (do zítra, přes víkend či přes svátky), věřte tomu, že kolem jedenácté večer budou bolesti natolik nesnesitelné, že kolem půlnoci už budete sedět v čekárně chirurgické ambulance a modlit se, aby lékař přišel co nejdříve a bolestí Vás rychle zbavil. Jako první pomoc můžete zkusit studené obklady na pravé podžebří. Pokud si vezmete nějakou tabletku na bolest, musíte o tom informovat poté lékaře. Počítáte-li s návštěvou lékaře, radši si na bolest žádný lék neberte. Mohlo by pak dojít k zamaskování příznaků závažnějšího onemocnění.

 

U lékaře

Při návštěvě lékaře pro akutní obtíže nečekejte, že Vám ihned podá injekci proti bolesti. Ani by to neměl udělat. Mohl by si tak totiž zastřít některé příznaky, vyhodnotit chybně Váš zdravotní stav a následně udělat mylný diagnostický závěr. V případě akutní a rychle postupující náhlé břišní příhody by důsledky takové chyby mohly být pro Vás tragické. Počítejte s lékařovými dotazy na okolnosti a charakter obtíží, klinickým vyšetřením břicha poslechem, poklepem, pohmatem a také vyšetření konečníku prstem. Vyšetření konečníku musí udělat každý lékař vyšetřující bolesti břicha a jeho neprovedení je vážnou chybou. Vyšetření není zase tak nepříjemné jak si představujete a hlavně může odhalit onemocnění, které pohmatem přes břišní stěnu odhalit nelze. Očekávat můžete rentgenové vyšetření břicha (prostý předozadní snímek vestoje). Vhodné je akutní ultrazvukové vyšetření žlučníku pokud je dostupné. Poté mohou následovat odběry krve a moči a až poté můžete teprve dostat lék na utišení bolesti.   Pokud navštívíte lékaře v bezpříznakovém období, očekávejte stejné klinické vyšetření břicha jako u akutních potíží (viz výše) včetně rozboru krve a moči. Zásadní pro diagnostiku žlučníkových kamenů je ale ultrazvukové vyšetření. Toto vyšetření je jedno z nejlépe dostupných přístrojových vyšetření a kameny ve žlučníku téměř vždy bezpečně odhalí. Uniknout mohou pouze velmi drobné kamínky.  Pokud ultrazvuk kameny potvrdí, žádná další vyšetření nejsou nutná. Mohou však být provedena, aby vyloučily přítomnost jiných onemocnění s podobnými příznaky. Vyšetřuje se horní část trávicího traktu pomocí RTG vyšetření (po polknutí RTG kontrastní tekutiny – tzv. baryová kaše) nebo endoskopicky (vyšetření ohebným optickým kabelem zavedeným ústy do žaludku – tzv. gastroskopie). Dolní partie trávicího traktu (tlusté střevo) lze vyšetřit také RTG („klyzma“ kontrastní látkou) nebo endoskopicky (zavedení optického kabelu do tlustého střeva konečníkem – tzv. koloskopie). Léčba prokázané cholecystolitiázy může být konzervativní nebo chirurgická. Konzervativně lze podávat léky proti bolesti, které ale vlastní příčinu neodstraní. Snaha o rozpuštění kamenů pomocí užívaných léků je úspěšná jen v malém procentu případů a jen u určitého složení kamenů. Výsledky této léčby v současnosti nejsou přesvědčivé. Po vysazení léčby se kameny vrací.  V současnosti je nejpoužívanější léčebnou metodou léčba chirurgická, tedy operační odstranění žlučníku i s kameny (tzv. cholecystektomie). Žlučník se nijak nečistí, prostě se celý odstraní. Operaci lze doporučit vždy tam, kde kameny působí obtíže. U kamenů žlučníku bez klinických potíží, na kterou se přijde náhodou, je situace obtížnější. Operace se doporučuje u kamenů menších než 5 mm jako prevence jejich vycestování do společných žlučových cest, které by mohly ucpat. Jinak se bezpříznaková cholecystolitiáza většinou neoperuje.

Operace se dříve standardně prováděla řezem v břišní stěně pod pravým žeberním obloukem. V současné době se takto operují jen komplikované případy. Nejčastějším zákrokem je laparoskopické odstranění žlučníku.  Laparoskopický zákrok se provádí při celkové anestézii. Pomocí krátkého asi 1-2 cm řezu těsně pod nebo nad pupkem se zavede speciální jehla, kterou se pomocí kompresoru vžene oxid uhličitý do břicha. Břišní stěna, která do té doby klouzala po povrchu útrob se oddálí a vzniklý prostor umožní přehled v dutině břišní. Několika krátkými řezy se do dutiny břišní zavedou speciální nástroje a kamera, která pak přenáší obraz na monitor. Nástroje drží v ruce operatér nebo asistent a podle obrazu na monitoru provádí vlastní operační výkon.

Vždy se jedná o řezy maximálně 5-10 mm. Počet velikost a rozmístění těchto řezů je dáno typem a rozsahem laparoskopického operačního výkonu a zvyklostmi operatéra a může se na různých pracovištích lišit. Během výkonu se používají speciální kovové klipy, kterými se přeruší žlučníková tepna a žlučovod. Klipy Vám v břiše zůstanou, ale nebojte se, nic Vám neudělají.

Žlučník se poté po drobném rozšíření jednoho z řezů v břišní stěně odstraní ven, mimo břišní dutinu. Po kontrole operačního pole a vypuštění vzduchu výkon končí. Někdy se ještě zavádí do dutiny břišní tenká umělohmotná hadička - drén, kterou Vám asi za 2 až 3 dny po výkonu odstraní. Je tam k odvodu přebytečného vzduchu nebo tekutiny. Výhodami laparoskopie jsou malé řezy v břišní stěně a s nimi spojená i menší pooperační bolest. Dále i lepší pooperační komfort pro pacienta, lepší kosmetický efekt, kratší doba pobytu v nemocnici a kratší celková doba pracovní neschopnosti. Ne u každého je však možno operaci laparoskopicky provést. Nelze ji provést například u závažnějších plicních a srdečních onemocnění, neléčeného vysokého krevního tlaku, poruch srážení krve, těžkého zánětu pobřišnice, rozsáhlých nitrobřišních srůstů apod.  Kameny lze také teoreticky rozbít cíleným ultrazvukovým rázem. Vtip této metody je v tom, že se kameny rozbijí na tak malé části, které projdou žlučovými cestami volně do střeva, kde už žádné potíže neudělají. Bohužel to, co vypadá na první pohled jednoduše a elegantně, v praxi často použitelné není. Tato metoda má totiž poměrně velká omezení, takže ji rutinně nelze použít. Kameny by šlo rozbít i endoskopicky (pomocí ohebné světlovodivé hadice zavedené ústy a skrze žaludek ke žlučovým cestám) speciálními nástroji za kontroly zrakem.Tento způsob se dnes používá pouze při vycestování kamenů do společného žlučovodu, kde mohou způsobit překážku odtoku žluče. Vyšetření se jmenuje ERCP.

Co neovlivníte, jaké jsou komplikace

Pokud trpíte popsanými příznaky nebo dokonce máte kameny žlučníku již prokázány a nechcete jít k lékaři, hrozí Vám celá řada komplikací. Některé z nich jsou natolik závažné, že Vás mohou ohrozit na životě, a to i v horizontu několika hodin od jejich počátku.  Komplikace cholecystolitiázy jsou nejčastěji záněty žlučníku, ucpání žlučových cest, zánět slinivky břišní, proděravění žlučníku, krvácení do žlučových cest atd. Příznaky komplikací mohou být stejné jako u prostého žlučníkového záchvatu. Dále se může objevit například zežloutnutí kůže (ikterus) nebo očního bělma, horečka s třesavkami nebo celková schvácenost. Pozor, u velmi starých lidí může být i vážná komplikace téměř bez příznaků!  Po provedené operaci se někdy mohou stejné obtíže jako před operací vyskytovat i nadále. Jedná se o tzv. postcholecystektomický syndrom. Příčina je různá a někdy se na ni ani nemusí přijít. Vždy je nutno vyloučit jiná onemocnění (střev, jater, žaludku, ledvin, slinivky, zad atd.). Léčba je někdy velmi svízelná, zvláště pokud se nenajde zjevná příčina. Další věc, o které se příliš nemluví, je riziko nadváhy po operaci žlučníku. Často pozorujeme pacienty, kteří po úspěšně provedené operaci zjistí, že to, co dříve jíst vůbec nemohli, mohou nyní sníst naprosto bez problémů. A ve větším množství! Jsou pak schopni konzumovat více než je zdravé a po čase se diví, že mají výrazný přírůstek hmotnosti. Pokud Vám mohu radit, tak si na to po operaci dejte velký pozor. Jednou nabraných kil se pak těžko zbavuje.

 

Co můžete sami

Pokud už Vám byly kameny prokázány, poraďte se s Vaším lékařem o nutnosti operace. Jedinou jistou prevencí možných komplikací je totiž právě operace. Ostatní metody jsou účinné jen v omezené míře. Aby jste si zbytečně nevyprovokovali bolestivý záchvat, doporučuje se dieta s vyloučením vysoce kalorických, mastných a ostře kořeněných jídel, ale i luštěnin či kapusty, pravidelné stravování v menších porcích optimálně 5x denně.  Doporučuje se dále odstranit nadváhu, případně si můžete nechat zkontrolovat hladinu cholesterolu v krvi. To má význam i s ohledem na jiná onemocnění, například aterosklerosu.

 

Máte riziko vniku onemocnění?

Vyšší riziko onemocnění mají lidé obézní, diabetici, těhotné ženy, pacienti po některých operacích trávicího traktu, pacienti užívající některé léky nebo ženské pohlavní hormony. Ve výše popsaných případech máte statisticky vyšší riziko, že kameny onemocníte, pokud je už nemáte. Snažte se ovlivnit to, co můžete. Záleží jen na Vás. Co se týče hormonálních léků (antikoncepce či substituce v přechodu), není preparát jako preparát. Poraďte se s lékařem, který Vám uvedené léky předepisuje. Zbrkle je nevysazujte.

 

Časté otázky